Altijd moe of hartkloppingen? Zo ontdekt u een schildklierprobleem

Stel u de schildklier voor als de dirigent van een groot orkest. Hij geeft het tempo aan. Hij bepaalt hoe snel uw cellen energie verbranden, hoe snel uw hart klopt, hoe warm uw lichaam is en hoe goed uw huid zich vernieuwt. Dat doet hij door twee hormonen te maken: T4 (thyroxine) en T3 (triiodothyronine). T3 is het actieve hormoon — het hormoon dat direct op uw cellen inwerkt. T4 is de voorloper: het wordt in uw lichaam, met name in de lever en nieren, omgezet naar het actieve T3.

De hoeveelheid die de schildklier produceert, wordt nauwkeurig geregeld door de hypofyse — een klier onderin uw hersenen. De hypofyse maakt het zogenoemde TSH, oftewel schildklierstimulerend hormoon. TSH is als een signaalstof: hoe lager het hormoongehalte in uw bloed, hoe meer TSH uw hypofyse aanmaakt, en hoe harder de schildklier gaat werken. En omgekeerd: als er genoeg hormoon is, daalt het TSH-signaal weer. Dit mechanisme heet de hypofyse-schildklieras, en het is een van de meest precieze regelmechanismen in ons lichaam.

Als de schildklier te weinig hormoon maakt, praten we over hypothyreoïdie — letterlijk: een te trage schildklier. Maakt hij te veel, dan spreken we van hyperthyreoïdie. Beide verstoren de balans in uw hele lichaam. Uit studies blijkt dat schildklieraandoeningen ook sterk samenhangen met andere gezondheidsproblemen: een verhoogd LDL-cholesterol (een vetsoort dat slagaderen kan verstoppen), een slechtere nierfunctie en bij vrouwen zelfs verstoring van de vruchtbaarheid. De schildklier raakt aan vrijwel alles — en dat maakt het zo belangrijk om hem serieus te nemen.

Hypothyreoïdie is de meest voorkomende schildklieraandoening. In Nederland heeft naar schatting één op de twintig vrouwen boven de veertig er last van, en ook mannen zijn niet gespaard. De meest voorkomende oorzaak is de ziekte van Hashimoto — een auto-immuunziekte waarbij uw eigen afweersysteem per ongeluk de schildklier aanvalt. 'Auto-immuun' betekent: uw afweer reageert tegen uw eigen lichaam. Bij Hashimoto maken antistoffen — kleine eiwitten die normaal ziekteverwekkers aanvallen — zich vast aan de schildklier en beschadigen het weefsel langzaam maar zeker.

De klachten van een trage schildklier zijn vaak sluipend: u raakt steeds vermoeider, u valt aan in gewicht zonder duidelijke reden, u voelt u continu koud (ook als anderen het warm hebben), uw haar wordt dunner en brozer, uw huid droogt uit, uw stoelgang vertraagt. Soms verslechtert uw stemming en concentratie. Veel patiënten interpreteren dit als stress, veroudering of overspanning.

De diagnose wordt gesteld via een eenvoudig bloedonderzoek: een verhoogd TSH-gehalte wijst erop dat de hypofyse harder moet werken om de schildklier aan te sporen — een teken dat de schildklier het niet meer bijhoudt. Daarnaast wordt vrij T4 gemeten: het vrije deel dat werkelijk beschikbaar is voor uw cellen. Zijn er ook anti-TPO antilichamen aantoonbaar — dat zijn specifieke antistoffen gericht tegen een enzym in de schildklier — dan is Hashimoto de waarschijnlijke oorzaak.

De behandeling bestaat uit het aanvullen van het ontbrekende hormoon: levothyroxine, de synthetische versie van T4. Dat is een tablet die u dagelijks inneemt, bij voorkeur nuchter. De dosis wordt zorgvuldig afgestemd op uw TSH-waarden. Onderzoek suggereert dat een combinatie van levothyroxine en liothyronine — de synthetische versie van T3 — bij sommige patiënten die het op T4 alleen niet goed doen, extra baat kan geven. In mijn praktijk kijk ik altijd naar uw volledige hormoonprofiel en niet alleen naar TSH, om zo de meest passende behandeling te vinden.

Bij hyperthyreoïdie maakt de schildklier te veel hormoon aan. Uw stofwisseling schakelt als het ware over in de hoogste versnelling. U verliest gewicht zonder dat u minder eet. Uw hart klopt sneller — soms zo snel dat het voelt als hartkloppingen. U bent warmte-intolerant: u transpireert makkelijk, terwijl anderen het koud hebben. U slaapt slecht, voelt u prikkelbaar en angstig, en uw darmen werken te snel.

De meest voorkomende oorzaak is de ziekte van Graves — eveneens een auto-immuunziekte. Maar bij Graves werkt het auto-immuunproces andersom dan bij Hashimoto. De antistoffen die bij Graves worden aangemaakt, stimuleren de schildklier juist — ze bootsen het TSH-signaal na en zetten de schildklier aan om onophoudelijk te blijven produceren. U kunt dat letter voor letter zien in de bloedwaarden: een extreem lage TSH (want de hypofyse probeert het extra hormoon juist af te remmen) en hoge waarden van T3 en T4.

Kenmerkend voor Graves is ook de 'schildklieroogziekte', waarbij de oogspieren en het weefsel achter de ogen opzwellen. Dat kan leiden tot pijnlijke, uitpuilende ogen. Dit wordt tegenwoordig behandeld met teprotumumab — een medicijn dat het weefselproces remt — of in ernstige gevallen met chirurgie.

De behandeling van hyperthyreoïdie heeft meerdere opties. De eerste stap is vaak medicamenteus: met thyreostatica zoals methimazole of carbimazole — medicijnen die de hormoonproductie afremmen. Bètablokkers, oftewel medicijnen die de hartkloppingen dempen, kunnen daarbij helpen om de klachten te verlichten terwijl de behandeling op gang komt. Een definitievere aanpak is radioactief jodium: de schildklier neemt dit jodium op en het straalt het weefsel van binnenuit af. Daardoor wordt de schildklier permanent minder actief. Bij grote struma of wanneer medicijnen onvoldoende werken, is een operatie (thyroidectomie, oftewel het verwijderen van de schildklier) de aangewezen keuze.

Veel mensen ontdekken toevallig dat ze een nodule in de schildklier hebben — een knobbeltje of zwelling in het klierweefsel. Dat kan bij een echo van de hals zijn, of bij een scan die om een andere reden werd gemaakt. De schrik is dan vaak groot. Maar laat me u geruststellen: verreweg de meeste nodules zijn goedaardig. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat zo'n 90 tot 95 procent van alle schildkliernodules niet kwaadaardig is.

Nodules kunnen verschillende vormen aannemen. Een multinodulaire struma is een schildklier met meerdere knobbeltjes die groter dan normaal is geworden — soms zo groot dat hij merkbaar is in de hals, of zelfs op de luchtpijp drukt. Een folliculair adenoom is een goedaardig gezwel opgebouwd uit follikelcellen, de cellen die normaal schildklierhormoon aanmaken. Soms produceert zo'n nodule zelf hormoon, los van de signaalstof TSH — we spreken dan van een 'toxische nodule'. Die kan hyperthyreoïdie veroorzaken.

Om vast te stellen of een nodule goedaardig is, wordt de schildklier beoordeeld via echografie (een onderzoek met geluidsgolven, pijnloos en zonder straling). De radioloog let op kenmerken zoals de grootte, de vorm en de echogeniciteit — dat wil zeggen: hoe het weefsel eruitziet op de echo. Verdachte kenmerken zijn een onregelmatige rand, kalkafzettingen of een donker uiterlijk op echo. Bij twijfel volgt een fijne-naaldbiopsie: met een dunne naald worden enkele cellen weggenomen voor microscopisch onderzoek. Tegenwoordig kan ook moleculaire diagnostiek helpen: door specifieke genmutaties in de cellen te zoeken — zoals een mutatie in het BRAF-gen, die bij papillair schildkliercarcinoom voorkomt — kan men beter inschatten hoe groot het kwaadaardige risico is.

Kleine, goedaardige nodules zonder klachten worden gevolgd met periodieke echo's. Grotere nodules die drukklachten geven of verdacht zijn, worden behandeld. Thermische ablatie — een techniek waarbij een naald de nodule van binnenuit verhit en verschrompelt — is een weinig invasief alternatief voor operatie dat de laatste jaren steeds meer wordt ingezet.

Schildklierkanker klinkt alarmerend, maar het is belangrijk te weten dat de meeste vormen van schildklierkanker goed behandelbaar zijn en een uitstekende prognose hebben. De meest voorkomende vorm is het papillair schildkliercarcinoom — goed voor circa 80 procent van alle gevallen. Het groeit langzaam en verspreidt zich zelden snel. Een kleinere, niet-invasieve vorm van dit carcinoom — het zogenoemde micropapillair carcinoom — kan bij laag risico zelfs worden gevolgd zonder directe operatie, via actieve surveillance.

Het folliculaire schildkliercarcinoom is de tweede meest voorkomende variant. Het wordt onderscheiden van goedaardig folliculair weefsel doordat het kapseldoorbrekend groeit — dat wil zeggen: het breekt door de omhullende laag van de schildklier heen. De zeldzaamste en agressiefste vorm is het anaplastisch schildkliercarcinoom, waarbij de cellen sterk veranderd zijn en snel groeien. Dit type vereist een intensief behandeltraject.

De standaardbehandeling voor schildklierkanker is een thyroidectomie — het operatief verwijderen van (een deel van) de schildklier. Daarna volgt vaak een kuur met radioactief jodium om achtergebleven schildklierweefsel of uitzaaiingen te vernietigen. Bij bepaalde tumoren die niet meer reageren op radioactief jodium — we noemen dat radiojodinumisoreeresistentie — zijn nu targeted therapieën beschikbaar. Dat zijn medicijnen die specifieke moleculaire zwaktes van de kankercellen aanvallen. Lenvatinib is zo'n doelgerichte therapie: het remt de groei van nieuwe bloedvaten waarmee een tumor zichzelf voedt. Bij tumoren met een RET-fusie — een specifieke genetische afwijking waarbij twee genen samenklonteren en de celgroei aanjagen — werken de gericht ontwikkelde middelen selpercatinib en pralsetinib.

Artificiële intelligentie speelt een groeiende rol in de diagnostiek. Algoritmen kunnen echografiebeelden analyseren en verdachte nodules eerder herkennen. Moleculaire bloedmarkers maken het mogelijk om schildklierkanker na behandeling nauwkeuriger te volgen. In mijn praktijk bij Radiance integreren we deze nieuwe inzichten in een gepersonaliseerd zorgplan. Als u een nodule heeft die wordt gevolgd, of als u na eerdere behandeling vragen heeft over uw herstel, kunt u bij ons terecht voor een uitgebreid hormonaal en oncologisch consult.